La isapre Colmena Golden Cross SA, que rechazó solicitud de cobertura de procedimientos e insumos médicos, argumentando que dichas prestaciones no se encuentran tipificadas en los aranceles del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), deberá dar cobertura a prestaciones no contempladas.
En fallo unánime la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por la ministra Maria Soledad Piñeiro Fuenzalida, la fiscal judicial Gloria Edith Hidalgo Álvarez y el abogado (i) Mauricio Fehrmann Miranda– acogió la acción cautelar, tras establecer que la isapre actuó de manera arbitraria, vulnerando los derechos a la integridad física y síquica y el derecho a la propiedad de la recurrente, al no homologar las prestaciones conforme lo permite la ley.
“Como punto importante del análisis es vital destacar que la propia Isapre refiere la factibilidad de homologación de una prestación a otra, conforme al planteamiento que ya hizo ante la Superintendencia de salud respecto a la prestación JAC2. Este es un sistema que reconoce nuestro cuerpo legal sectorial, conforme al que se debe analizar la factibilidad de dicha homologación, según lo que se proponga ante el ente administrativo (…)”, plantea el fallo.
“En esta línea de razonamiento, se debe sumar como argumento a la necesaria razonabilidad de la cobertura, la indicación médica en el tratamiento de la enfermedad del actor, a quien se ordenó los procedimientos y se recetó la ventilación nocturna con el aparato CPAP, como tratamiento al SAHOS”, agrega.
Para el tribunal de alzada: “(…) si bien dicho dispositivo no se encuentra en el arancel del Fondo Nacional de Salud, dicho instrumento puede considerarse equivalente a otros que sí tienen cobertura, y que cumplen un fin de protección de la vida. Por ejemplo, en el caso de los enfermos con patologías cardíacas, patología cubierta por el GES, se autoriza la implantación de marcapasos, no se divisa entonces la razón por la cual el dispositivo que necesita el actor para ser utilizado de manera permanente y en forma diaria (cada vez que se disponga a dormir), no puede ser homologado, a fin de obtener el código faltante y así dar la cobertura solicitada”.
“Por ende –continua– se concluye carencia de razonabilidad en el actuar la recurrida, cuya negativa de otorgar prestación, con el solo fundamento de no estar bonificado por Fonasa, carece de proporción con la finalidad de mantener la integridad física y en definitiva la vida del recurrido”.
“Por último, no puede olvidarse que las instituciones privadas de salud, forman parte de la red que el Estado ha creado para garantizar la ejecución de acciones de salud, entre ellas la de recuperación de la salud y rehabilitación de las personas, tal como lo indica el artículo 19 n°9 de nuestra Constitución” consigna el fallo.
Por tanto, resuelve que: “SE ACOGE el recurso interpuesto por (…), en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A, sin costas, debiendo esta última dar cobertura conforme al Arancel de Fonasa de prestaciones que sean de la mayor similitud con las (solicitadas)”.
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